INFORMACIÓN PERSONAL DEL REMITENTE   Son las quejas que se presentan en contra de los funcionarios. Tenga en cuenta que esta es una queja contra un funcionario y no contra una institución prestadora de salud (EPS - IPS, etc). Los campos con (*) son de diligenciamiento obligatorio Tipo Remitente: Natural Jurídica *Número Identificación: *Nombres: *Apellidos: *Razón Social: *Departamento: AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ATLÁNTICO BOGOTÁ D.C. BOLÍVAR BOYACÁ CALDAS CAQUETÁ CASANARE CAUCA CESAR CHOCÓ CÓRDOBA CUNDINAMARCA GUAINÍA GUAVIARE HUILA LA GUAJIRA MAGDALENA META NARIÑO NORTE DE SANTANDER PUTUMAYO QUINDÍO RISARALDA SAN ANDRÉS SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE DEL CAUCA VAUPÉS VICHADA *Ciudad: *Dirección: *Teléfono: Edad: *Correo electrónico: Nota: Describa de forma clara y sencilla su petición, queja, reclamo o denuncia. Identifique el nombre completo de la persona afectada, el número de identificación, la edad, la EPS a la cual pertenece, la ciudad de residencia, dirección y teléfono; si cuenta con correo electrónico y celular indíquelos * Resuma brevemente el asunto de esta solicitud: Autorizo a la Superintendencia Nacional de Salud tratar mis datos personales para su gestión interna, conforme a su Política de Protección de Datos Personales. SI NO