Campos ocultos
N.U.R.C:
Fecha Radicación: 10/21/2017 01:19 AM
Estado: Registro Código:101

 INFORMACIÓN PERSONAL DEL REMITENTE
 

Estas peticiones, son la manifestación de un reclamo, inconformidad o insatisfacción particular o general, sobre el aseguramiento, la prestación de servicios o cualquier otra irregularidad en la aplicación y cumplimiento de las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que sea de competencia de la Superintendencia Nacional de Salud.
Los campos con (*) son de diligenciamiento obligatorio
Tipo Remitente:
*Número Identificación:
*Nombres:
*Apellidos:
*Razón Social:
*Departamento:
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Edad:
*Correo electrónico:
 DETALLE DE LA PETICIÓN
* Tipo Entidad (Denunciado)
* Entidad Denunciada
* Clase atención
* Tipo Usuario
* Motivo del Reclamo
P.O.S.
Nota: Describa de forma clara y sencilla su petición, queja, reclamo o denuncia.
Identifique el nombre completo de la persona afectada, el número de identificación, la edad, la EPS a la cual pertenece, la ciudad de residencia, dirección y teléfono; si cuenta con correo electrónico y celular indíquelos
* Resuma brevemente el asunto de esta solicitud:

Autorizo a la Superintendencia Nacional de Salud tratar mis datos personales para su gestión interna, conforme a su Política de Protección de Datos Personales.

Ingrese la palabra como la lee a continuacion:
10/21/2017 01:19 AM